近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》。其中明確，要建立完善普通門診醫(yī)療費用共濟保障機制。這意味著，醫(yī)保改革中最難啃的“硬骨頭”之一—— 調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶的政策正式落地。
根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2019年參加職工醫(yī)保32925萬人。長期以來，由于年齡結構等原因，我國職工醫(yī)保個人賬戶資金使用效率較低，導致年輕人醫(yī)保資金用不完，老年人醫(yī)保資金又不夠用的情況出現(xiàn)，往往造成資金的浪費。醫(yī)保統(tǒng)計公報顯示，2019年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結存已達8426億元。毫無疑問，此次改革意義重大，關乎3.3億人未來醫(yī)保賬戶使用情況，將提高參保人的整體保障水平，進一步提升醫(yī)?；鹗褂眯?，這對于增進我國醫(yī)保制度性公平具有重要意義。更為重要的是，這項舉措將為醫(yī)療保險促進健康管理打開一扇關鍵之門，在建立健全職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌過程中，將逐步推動參保人在基層醫(yī)療機構定點就醫(yī)、按人頭付費等，有助于從源頭上激勵基層醫(yī)生積極主動開展健康管理、慢病管理，從而提高人民群眾的健康水平。
征求意見稿一經(jīng)公布，便引起了廣泛關注。征求意見稿的關鍵詞是門診共濟，根據(jù)征求意見稿，我國職工醫(yī)保將迎來至少3個重大變化：其一，個人賬戶使用范圍擬擴至家屬；其二，普通門診費用也可以報銷；其三，單位繳費擬不再進入個人賬戶。
展開來說，首先，大家普遍關心的是關于個人賬戶的使用，根據(jù)征求意見稿規(guī)范個人賬戶使用范圍部分包括：個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。簡單說，就是“一人醫(yī)保，全家使用”，此項改革帶來的利好，將不只惠及這3億多職工醫(yī)保參保人，還將惠及這些參保人的家屬。
其次，除了擴大可使用醫(yī)保支付人群的范圍，還拓寬了可使用醫(yī)保支付的診療項目范圍。一直以來我國職工醫(yī)保制度都是以保住院、保大病為重點，住院、大病患者受到了較高的待遇保障。然而事實上，那些各種各樣的小毛病經(jīng)常困擾著人們的日常生活，而這部分的門診保障恰恰是比較薄弱的。此項改革，則將扭轉“重住院、輕門診”的局面，實現(xiàn)由“保大病、保住院”的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉變。在《征求意見稿》中具體體現(xiàn)為：增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。
再次，我們把目光聚焦在關鍵詞“門診共濟”上，《征求意見稿》提出：根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。生活中你一定遇到過這樣的情況，比如門診看病醫(yī)?？ú粔蛩?，或者為了能夠享受住院報銷的待遇，絞盡腦汁求人住院，其實不過是為了做點檢查吃點藥。按當下政策規(guī)定，以門診起付線為基準，職工每年門診累計花費超過固定金額才能報銷，而門診共濟這項保障的推出，則意味著改革后，門診常見的小病也能納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。換句話說，普通門診醫(yī)療費用可報銷，探索擴大門診慢特病范圍，門診可以開展更經(jīng)濟、方便的特殊治療。更多的錢劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，門診的報銷待遇會更好，更多的人使用、保障更多的醫(yī)療場景，醫(yī)保待遇也將不斷提升。
其實面對每一項新政策、每一次改革，公眾更為關心的當然是對于個人的影響。當前，職工醫(yī)保個人賬戶中的資金由兩部分構成：一部分是職工個人繳費，按照職工醫(yī)保繳費費率即每月工資的2%左右，計入個人賬戶；另一部分是用人單位繳納醫(yī)保費的30%，進入職工個人賬戶。個人賬戶改革后，個人繳費部分仍計入個人賬戶，只是單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金。目前，我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，其30%約等于職工工資總額的2%，這部分資金在改革后將不納入個人賬戶，改革后，職工醫(yī)保個人賬戶的進賬金額將減少很大一部分。毫無疑問，對于一些高收入職工來說，這項改革無疑是有待商榷，畢竟醫(yī)保個人賬戶里的錢原本都是自己的，但是改革后這筆錢減少了，換誰都不舒服。還有人認為，雖然改革有很大的積極意義，但是這種“拆東墻補西墻”的辦法，只會讓年輕人和有錢人承擔更多，始終是治標不治本的。
當然，好的方面便是此次改革向保小病、保門診延伸，既保大也保小，職工醫(yī)保保障范圍、保障力度相比過去進步了。此外，改革后個人賬戶資金將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用，擴大到可支付藥店的相關費用，這也意味著個人賬戶資金可以發(fā)揮更大的醫(yī)療保障作用。中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費的情況下，利用個人賬戶資金建立完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診（包括慢病、大?。┵M用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統(tǒng)籌支付，生病較少、費用較低的參保人雖然損失了個賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來的“閑錢”買了一份實實在在的保險，也是凈受益者。
那么面對醫(yī)保改革，個人又能做出什么努力更好地保障自己的醫(yī)療權益呢？眾所周知，個人醫(yī)療健康保障體系由基本醫(yī)保、企業(yè)保障、個人保障三大支柱組成?；踞t(yī)保?；?，企業(yè)保障有益補充，但退休以后的待遇會受到影響，而真正決定保障水平、保障期限的則是個人保障。個人保障無論對個人還家庭都具有重大且不可替代的意義，不僅給個人帶來安全感、歸屬感，更可以幫助家庭轉移風險。從社會層面來說，人們多了些穩(wěn)定、少了些浮躁，這有利于社會的穩(wěn)定。結合當前醫(yī)保體系的改革期，如果有一份妥帖的個人保障在手，那么無論如何改革，都能高枕無憂了。
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