在保險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展過程中，如何圍繞用戶的健康問題提供更加全面的保障正在成為各家公司打造差異化的重要手段，其中比較常見的一個方向是管理式醫(yī)療。這年頭，不附加些健康管理的服務(wù)，好像都有點(diǎn)不好意思推出新產(chǎn)品了。

但細(xì)究下來，這不是只靠保險(xiǎn)公司就能做成的事兒，涉及到的數(shù)據(jù)、技術(shù)、醫(yī)療資源等因素都是需要考慮的。也正是因?yàn)獒t(yī)療健康領(lǐng)域極大的發(fā)展空間和“包容性”，各行各業(yè)都有不少入局者，例如，運(yùn)動健身平臺、可穿戴設(shè)備等都希望借助用戶的健康數(shù)據(jù)，結(jié)合不同的醫(yī)療場景，從而制定更加具有個性化的解決方案。在談及Apple最大的貢獻(xiàn)時，庫克給出的答案也是身心健康領(lǐng)域。

尤其是對一些中小險(xiǎn)企來說，自身可能沒有能力打破數(shù)據(jù)等壁壘，和技術(shù)一樣，尋求第三方服務(wù)平臺的助力就成為了一個不錯的選擇，相關(guān)健康管理服務(wù)平臺也因此受到了資本的青睞。

管理式醫(yī)療有多種模式，比較為大家熟知的一種是HMO。自從平安好醫(yī)生引入這個概念后，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都進(jìn)行了布局，資本市場也很看好。

2月，專業(yè)健康管理服務(wù)商國康健康宣布完成數(shù)千萬元人民幣戰(zhàn)略融資，由生命資本獨(dú)家投資。對于公司下一步的發(fā)展，國康健康董事長楊華山提出，國康將初步搭建管理式醫(yī)療商業(yè)險(xiǎn)閉環(huán)。另一邊，生命資本創(chuàng)始人及CEO李豪也表示，意在與國康健康打造中國領(lǐng)先的管理式醫(yī)療科技集團(tuán)。打造具有國康特色的“United Health”管理式醫(yī)療科技集團(tuán)，是其發(fā)展的目標(biāo)。

除了國康外，近年來還有多家HMO模式相關(guān)的公司都完成了較大規(guī)模的融資，包括丁香園、微醫(yī)等，根據(jù)我們的不完全統(tǒng)計(jì)，總?cè)谫Y金額達(dá)到了數(shù)十億元。問題來了，HMO模式真有這么香嗎？

-為何HMO？-

保險(xiǎn)行業(yè)對HMO這個詞應(yīng)該并不陌生。大家都在談的HMO，到底是一種什么樣的商業(yè)模式？

所謂HMO（Health Maintenance Organization），為國外管理式醫(yī)療的一種形式，是指在收取固定預(yù)付費(fèi)用后，為特定地區(qū)、主動參保的用戶提供全面的醫(yī)療服務(wù)體系。

上文提到的美國聯(lián)合健康集團(tuán)、以及凱撒醫(yī)療的商業(yè)模式都屬于HMO。2020年，美國市場人身險(xiǎn)的總保費(fèi)達(dá)到10102億元，前五名的人身險(xiǎn)公司共占據(jù)了將近36%的市場份額，聯(lián)合健康排在第四。

細(xì)究HMO模式在美國的發(fā)展，1973年，在美國衛(wèi)生部的推動下，美國國會通過了“健康維護(hù)組織法”，允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)生簽約，以提供相關(guān)醫(yī)療健康服務(wù)，從而在制度上保證了這一“醫(yī)療+保險(xiǎn)”模式的發(fā)展。相比起其他以費(fèi)用報(bào)銷型為主的保險(xiǎn)產(chǎn)品，HMO最核心的一點(diǎn)就是，將支付方和服務(wù)方整合起來，形成一個閉環(huán)，從而極大的控制了醫(yī)療成本。

站在用戶角度，支付方和服務(wù)方會提供一定的折扣，用戶可以獲得價格便宜且質(zhì)量有保證的醫(yī)療服務(wù)。在繳納保險(xiǎn)費(fèi)用之后，除了少量掛號費(fèi)，用戶基本無需承擔(dān)其他費(fèi)用。站在支付方的角度，控費(fèi)無疑是保險(xiǎn)公司的核心訴求。站在服務(wù)方的角度，為了獲得更多的患者，醫(yī)院在一定程度上也愿意用折扣價來換。

另外，因?yàn)獒t(yī)生的收入與會員健康恢復(fù)的效率有很大的關(guān)系，因而也激勵著醫(yī)生提供更加合理、有效的治療方案。通過這一閉環(huán)，HMO模式可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在較低的水平，尤其吸引了中低收入人群。

在這一模式下，HMO將原本對立的兩方——保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)串聯(lián)了起來，保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生的收入都是來源于對醫(yī)療成本的控制。這一角度上，險(xiǎn)企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更像是“同一根繩上的螞蚱”。

-"中國式"HMO模式搜索的進(jìn)度條-

HMO模式將商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療健康有效結(jié)合在了一起，我們也因此希望能夠?qū)⑦@種模式復(fù)制到國內(nèi)。

以國康健康為例，據(jù)報(bào)道，國康健康已經(jīng)構(gòu)建起私家醫(yī)生健康管理服務(wù)體系，即全科醫(yī)生健康管家+三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生，形成了就醫(yī)精確分診管理、專業(yè)體檢管理、大病管理、亞健康管理、慢性病管理、精準(zhǔn)醫(yī)療等專業(yè)知識體系。體現(xiàn)在數(shù)據(jù)上，國康擁有一支1800多人的專職全科醫(yī)生健康管家團(tuán)隊(duì)，和全國900+家三甲醫(yī)院的10萬＋好醫(yī)生形成了合作關(guān)系。落腳到保險(xiǎn)公司，國康健康可以為保險(xiǎn)公司提供專業(yè)的健康管理醫(yī)療服務(wù)和健康風(fēng)險(xiǎn)管控體系，以增強(qiáng)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)產(chǎn)品上的核心競爭力。

作為一家健康管理服務(wù)的提供商，國康健康手中握有的醫(yī)療資源，或許是投資方最為看重的一點(diǎn)。

如果說國康是從HMO模式中的服務(wù)方角度出發(fā)，那么作為支付方的保險(xiǎn)公司，同樣在暗暗發(fā)力。2020年10月，中國人壽與萬達(dá)信息舉行戰(zhàn)略合作簽約儀式，同時發(fā)布了蠻牛健康A(chǔ)PP。蠻牛健康的定位為一站式健康管理服務(wù)平臺，是中國人壽在“健康險(xiǎn)+健康管理服務(wù)”層面邁出的重要一步。

據(jù)報(bào)道，近日，在回答投資者提問時，萬達(dá)信息表示，蠻牛健康旨在通過“164體系”（即一個開放平臺、六層業(yè)務(wù)架構(gòu)、四種產(chǎn)品形態(tài)）打造中國版HMO模式。

另外在水滴保險(xiǎn)商城2020全球合作伙伴大會上，沈鵬表示水滴更遠(yuǎn)的中期愿景是：十年內(nèi)水滴要打造中國版的聯(lián)合健康集團(tuán)。在跑通保險(xiǎn)業(yè)務(wù)變現(xiàn)的商業(yè)模式之后，水滴開展了“好藥付”等新業(yè)務(wù)，希望能夠利用商業(yè)保險(xiǎn)整合支付方和藥企。

從各方的動作來看，目前我國更多的是有了保險(xiǎn)和醫(yī)療融合的意識，但還沒有類似聯(lián)合健康或是凱撒醫(yī)療這樣較為成熟的運(yùn)營主體出現(xiàn)。對于“不得不做”的管理式醫(yī)療，提供的服務(wù)最起碼應(yīng)包含幾點(diǎn)。首先是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，這是開展健康管理服務(wù)的根基。其次是服務(wù)的深入，市面上目前提供的健康管理，多是停留在預(yù)約、線上問診等較淺的層面，對于疾病預(yù)防，以及往后針對病人恢復(fù)情況的追蹤等服務(wù)的提供還不完善。尤其是針對高血壓、糖尿病等慢性疾病的長期管理和監(jiān)控，在一定程度上仍處于服務(wù)“死角”。

-HMO模式真有那么香嗎？-

前文介紹了HMO模式的諸多優(yōu)點(diǎn)，但這輪外國的月亮似乎也沒有那么圓。

首先，對于用戶來說，雖然在HMO的模式下能夠以更低的成本獲得相對較為完善的服務(wù)，生病時無需再花費(fèi)更多，但這一好處成立的前提是用戶選擇的治療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系之內(nèi)。如果患者選擇了HMO之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷的比例降低，自費(fèi)的部分顯然會更高。出于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍的考慮，這一解決方案可能并不是一些用戶的最佳選擇。

其次，對于服務(wù)方來說，醫(yī)院收入、相關(guān)醫(yī)生的績效與診療方案的效率成正比。一方面，這確實(shí)能夠鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本控費(fèi)上下心思；但另一方面，盡可能少的醫(yī)療開支下，長期治療效果是否還能夠得到保證，也是用戶所質(zhì)疑的一點(diǎn)。畢竟在HMO的模式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有化大病為小病、化小病為沒病的動力。

另外，無論是從支付方，還是服務(wù)方角度出發(fā)，多層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系構(gòu)建和激烈的市場競爭，是必須要面對的。這里的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，是對“一站式”的重要強(qiáng)調(diào)，除了區(qū)域覆蓋面積要大，對疾病種類、服務(wù)體系的覆蓋范圍也有較高要求。例如，為了獲取更多的用戶，凱撒醫(yī)療就在不斷擴(kuò)大醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模。而在市場競爭、用戶規(guī)模等因素的影響下，凱撒醫(yī)療在服務(wù)體系上的擴(kuò)充也并非全無顧慮，甚至在一些地區(qū)也會遭遇失敗。2013年，因?yàn)榫揞~虧損，凱撒醫(yī)療將在俄亥俄州的子公司Health Span出售。

這也是我國在借鑒HMO模式的過程中需要注意的一點(diǎn)：跑馬圈地式的構(gòu)建服務(wù)體系，需要財(cái)力和人力的大量花費(fèi)，中小險(xiǎn)企承受不了。而對于有這個實(shí)力的保險(xiǎn)公司來說，能否在這一模式下實(shí)現(xiàn)盈利也是必須要考慮的。上文也提到了，數(shù)量、質(zhì)量缺一不可的前提下，用戶也會因?yàn)榉N種考慮而放棄這一方案。沒有足夠的用戶數(shù)量支持，這一閉環(huán)顯然運(yùn)轉(zhuǎn)都成問題，更別說盈利。

況且與商業(yè)保險(xiǎn)市場發(fā)達(dá)的美國等相比，我國的保障體系也有很大不同。在強(qiáng)大醫(yī)保體系的保障下，商保面對醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判力要弱很多。即使有一定的政策支持，目前國內(nèi)險(xiǎn)企獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源還是很不容易的，質(zhì)量、數(shù)量都很難保證。

另一方面，雖然國民健康保障意識在不斷提升，但目前并沒有足夠優(yōu)秀的產(chǎn)品去吸引大部分用戶付費(fèi)獲取相關(guān)服務(wù)。這同樣會導(dǎo)致一個結(jié)果：沒有足夠規(guī)模的用戶數(shù)量，這一閉環(huán)很難成立。

另外值得一提的是，雖然HMO建立了一種支付方和服務(wù)方平等的關(guān)系，但從根本上講，頂尖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是沒有太大的動力加入到這一模式之中的。以我國三甲醫(yī)院為例，他們真的還需要HMO模式帶來的用戶數(shù)量嗎？這么來看國內(nèi)支付方的地位顯然更“卑微”，在構(gòu)建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、進(jìn)行價格協(xié)商的過程中不占優(yōu)勢。

當(dāng)然，在我國醫(yī)改的大背景下，社會對商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融合顯然有了更多的期待，也出臺了相關(guān)政策鼓勵保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)，前景確實(shí)是好的。只是單論HMO模式的中國化，各行各業(yè)仍處于探索階段，且國外的經(jīng)驗(yàn)也告訴我們，HMO模式還是有其局限性，它的能量不應(yīng)在追求中被過度放大。

本文地址：http://smbdirectory.cn/news/126618.html