糖尿病在我國已從少見病變成流行病，糖尿病足的患病率也明顯增加，我國50歲以上的糖尿病患者，糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%。全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達(dá)11%，而截肢患者死亡率更高達(dá)22%。

國內(nèi)外研究表明，糖尿病足花費巨大，約占整個糖尿病醫(yī)療費用的三分之一。因此，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負(fù)擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題。

實際上，糖尿病足的預(yù)防勝于治療，通過加強(qiáng)糖尿病高危足的管理，以早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療高危足，降低糖尿病足的發(fā)生，可以達(dá)到事半功倍的目的。

糖尿病足的基本定義是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織。

一、糖尿病足的整體危險因素

低教育水平、低收入、缺乏運動、離異等患者糖尿病足風(fēng)險明顯升高；性別也是糖尿病足的重要影響因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的風(fēng)險分別是女性的1.39和1.77倍。

糖尿病并發(fā)癥和合并癥與糖尿病足發(fā)生的關(guān)系非常密切。糖尿病足患者合并腦血管疾病和周圍血管疾病，不論大截肢還是小截肢（趾）風(fēng)險均明顯增加；合并癥越多，足潰瘍截肢率越高。

視力障礙是糖尿病足的獨立危險因素，糖尿病腎臟疾病不僅糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的危險因素也是截肢的高危因素。糖尿病病程與糖尿病足發(fā)病高度相關(guān)，病程10年以上的糖尿病患者更易并發(fā)糖尿病足。代謝紊亂與糖尿病足密切相關(guān)，脂代謝異常，低白蛋白血癥、高尿酸血癥、貧血、肥胖等均是DFU發(fā)生的危險因素或是獨立危險因素。

血清膽紅素、胱抑素C及纖維蛋白原水平也與糖尿病足發(fā)病及嚴(yán)重程度相關(guān)。

由于吸煙是周圍動脈疾病重要的危險因素，周圍動脈病變與糖尿病足發(fā)生直接相關(guān)，戒煙對于預(yù)防足病非常重要。

二、糖尿病足的局部危險因素

1．DPN

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病足發(fā)生的重要危險因素。

運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)病變可以分別或共同成為糖尿病足發(fā)生的危險因素，影響糖尿病足的預(yù)后。

2．糖尿病周圍動脈病變

糖尿病患者不僅出現(xiàn)周圍動脈硬化、鈣化和狹窄，還伴發(fā)微血管病變和微循環(huán)障礙，使下肢血流量減少，組織缺氧和營養(yǎng)成分供給不足，出現(xiàn)下肢發(fā)涼、疼痛和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足者可致潰瘍、肢體壞疽。

我國50歲以上糖尿病肢動脈病變（lower extremity arterial disease，LEAD）的患病率為21.2%，且隨著年齡增加患病率也隨之增加。

3．截肢（趾）病史

既往有足潰瘍史者，再次發(fā)生足潰瘍的危險是無足潰瘍史者的13倍，截肢（趾）的風(fēng)險是無足潰瘍史者的2.0~10.5倍。有截肢史者，一半以上在5年內(nèi)需進(jìn)行第二次截肢。

4．足底壓力異常

足底壓力增高是DFU發(fā)生的獨立危險因素，相關(guān)性高達(dá)70%~90%。

長時間足底壓力過高，導(dǎo)致足底局部缺血和組織分解，產(chǎn)生炎癥，進(jìn)而形成DFU。Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病、畸形足、胼胝、不合適的鞋襪都可以引起足的生物力學(xué)（壓力）異常而導(dǎo)致DFU發(fā)生。

其他如嵌甲、水皰、出血及真菌感染均為DFU的前期病變，也是DFU發(fā)生的強(qiáng)烈預(yù)測因素。

5．下肢靜脈功能不全

沒有足夠的證據(jù)證明下肢靜脈功能不全與DFU有直接相關(guān)性，但在糖尿病患者發(fā)生下肢靜脈性潰瘍感染幾率增加，治療與愈合的困難性增加，因此，建議要認(rèn)真評估其危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)這些危險因素并積極處理，預(yù)防其進(jìn)展。

三、糖尿病足的篩查

1．病史采集

病史采集主要包括年齡、性別、身高、體重、民族、文化程度、職業(yè)在內(nèi)的人口學(xué)資料，吸煙史、系統(tǒng)疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周圍神經(jīng)病史、過敏史等，記錄糖尿病及并發(fā)癥和（或）合并癥病程與治療措施。

2.體格檢查

全身體格檢查應(yīng)包括皮膚黏膜、淺表淋巴結(jié)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的檢查。

重點檢查：足踝部的任何生物力學(xué)異常表現(xiàn)，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/錘狀趾、爪形趾、Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病和趾甲畸形等；足踝部任何關(guān)節(jié)活動范圍受限；足踝部保護(hù)性感覺是否存在；雙側(cè)股、腘、脛后動脈的觸診及足背動脈搏動評估；皮膚的全面檢查，包括皮溫，是否存在干燥、皸裂、變色、硬結(jié)、水腫、真菌感染、胼胝等可能導(dǎo)致足潰瘍的前期病變。

3.實驗室及輔助檢查

常規(guī)檢查包括生化代謝指標(biāo)、并發(fā)癥狀況等。

包括：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐和24 h尿蛋白定量、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）及紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等；

心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)開展步態(tài)及足底壓力檢查。

4.DPN的篩查

a.遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是DPN的常見類型。所有2型糖尿病患者確診時和1型糖尿病患者診斷后5年，應(yīng)進(jìn)行DPN篩查，隨后至少每年篩查一次。

b.有典型癥狀者易于診斷，無癥狀者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。臨床篩查DPN，推薦聯(lián)合應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺5項檢查方法。

c.用128 Hz音叉評估震動覺，10 g尼龍絲評估壓力覺判斷足潰瘍和截肢的風(fēng)險，適用于基層醫(yī)療單位或大規(guī)模人群篩查。

d.根據(jù)有無遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，確定糖尿病足篩查的頻率，見表1。

5.LEAD的篩查

對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行下肢動脈病變的篩查，以全面評估下肢血管狀況。伴有LEAD發(fā)病風(fēng)險因素（如心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡均應(yīng)該進(jìn)行全面的動脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見圖1。

圖1 糖尿病下肢動脈病變（LEAD）的篩查流程圖

注：ABI為踝肱指數(shù)；

四.糖尿病足的預(yù)防

（一）整體預(yù)防

1．健康宣教

系統(tǒng)的糖尿病足相關(guān)知識教育可以減少糖尿病高危足患者DFU的發(fā)生率，降低DFU的復(fù)發(fā)率和提高無足潰瘍事件的生存率，降低DFU的截肢率，降低醫(yī)療費用和提高患者的生活質(zhì)量。

2.血糖控制

嚴(yán)格控制血糖有助于減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于未發(fā)生足病的患者，應(yīng)該盡量使血糖控制達(dá)標(biāo)，以降低慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.．心血管疾病高危因素的控制高血壓、血脂異常是引起糖尿病血管病變的危險因素。糖尿病患者的血壓控制及血脂異常的干預(yù)應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》建議實施。

對于年齡大于50歲的糖尿病患者，尤其是合并有多重心血管危險因素者，在沒有禁忌證的情況下應(yīng)該口服阿司匹林以預(yù)防或延緩LEAD的發(fā)生。在糖尿病性LEAD的二級、三級預(yù)防中，都應(yīng)給予抗血小板藥物的治療。

4．戒煙＋適度規(guī)律的運動

（二）局部預(yù)防

1．每天檢查足與鞋襪

建議糖尿病患者穿合適、具有足保護(hù)作用的鞋子，包括有足夠的長度、寬度和深度。襪子需保持干燥、透氣，

應(yīng)選擇無接縫、無壓迫性的跟幫、白色或淺色的棉襪。

2．胼胝與嵌甲的處理

（1）胼胝的處理

去除胼胝應(yīng)由接受過糖尿病足專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。

胼胝形成后立即修剪，約每2~3周1次，建議胼胝修剪后使用減壓鞋具進(jìn)行減壓治療。

（2）嵌甲的處理

無論是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架還是使用化學(xué)燒灼法去除嵌甲均需要由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，不宜去公共浴室或修腳處修理嵌甲。

3．減壓鞋與減壓支具

不可拆卸的減壓裝置和減壓鞋對于糖尿病足底潰瘍的預(yù)防和治療有明顯的效果。

4．足真菌感染的處理

足癬較輕的患者可以局部使用抗真菌藥物；在混合細(xì)菌和真菌感染的情況下，單獨使用克霉唑和酮康唑可能會加劇細(xì)菌感染，特比萘芬可能更適用。

需注意降糖藥與抗真菌藥物之間的相互作用，在使用時要謹(jǐn)防血糖的過度降低。

5．皮溫測定

加強(qiáng)足部皮膚溫度監(jiān)測，特別對于糖尿病高危足患者，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的糖尿病足、神經(jīng)病變、血管病變及是否存在感染，做到早期診斷、早期治療。

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